首页 > 明升体育|明升体育m88|明升体育官网|太和县人民政府(办公室)政府信息公开 > 信息浏览
索引号: 003173986/202103-00053 组配分类: 部门和专家解读
发布机构: 明升体育|明升体育m88|明升体育官网|太和县人民政府(办公室) 主题分类: 其他  
名称: 【部门解读】《太和县关于加强医疗保障基金监管工作的实施意见》的政策解读 文号:
信息来源: 明升体育|明升体育m88|明升体育官网|太和县人民政府 有效性: 有效
生成日期: 2021-02-01 17:05:10 发布日期: 2021-02-01 17:05:10
【部门解读】《太和县关于加强医疗保障基金监管工作的实施意见》的政策解读
发布时间:2021-02-01 17:05:10 浏览次数:5081 字体:[ ]

一、决策背景和依据

2019年11月26日,习近平总书记在中央深改委第十一次会议审议通过《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》时指出,医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分,要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则,完善公平适度的待遇保障机制,健全稳健可持续的筹资运行机制,建立管用高效的医保支付机制,健全严密有力的基金监管机制。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)中指出,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。

二、制定意义

为全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我县医疗保障事业健康持续发展。

三、总体考虑

我县2020年共有参保城乡居民158万人,参保职工5.8万人,筹集医保基金约13.2亿元。参保人员众多,基金监管点多、线长、面广,监管任务十分繁重。随着打击欺诈骗保、强化基金监管工作任务的日益艰巨,面临着上级对打击欺诈骗保工作的更严要求和管好护好人民群众“救命钱”的艰巨任务,适应医保管理服务特点,建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理尤为紧迫。

四、研判和起草过程

为建立全流程的基金监管机制,县医保局会同县有关部门启动我县关于加强医疗保障基金监管办法研究制定工作。借鉴外地经验做法的基础上,再结合我县实际,形成了《实施意见(征求意见稿)》。后续征求了上级医保部门、专家的意见,并通过县政府门户网站向社会公众公开征求意见,在广泛收集意见的基础上,进行了修改完善。2021年1月,报经县政府常务会议审议通过。

五、工作目标

始终坚持以人民为中心的发展理念,以保障参保人员权益为出发点,进一步完善基金监管制度和程序,规范医疗服务行为,提升基金监管工作专业化水平,提高医保基金使用效率,从而有效遏制欺诈骗保行为,维护参保人员权益,保障医保基金安全持续高效运行,促进我县医疗保障事业健康持续发展。

六、主要任务

一是重点检查医保经办机构财务内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。二是整治医疗机构不合理诊疗、不合理收费、不合理用药等违规行为。三是重点检查定点零售药店药品是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取医保基金的行为。四是重点检查异地就医手工报销、使用医保基金较多的参保人员就医购药以及伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。五是加强对执业医师药师和医保医师服务行为的检查。

七、创新举措

《实施意见》将医保监管工作纳入全县乡镇绩效考核,对医保监管工作实施网格化管理。《实施意见》中将发挥乡镇属地管理的职能,明确一名乡镇班子成员为医保监督管理员,村(社区)明确一名两委成员为医保监管信息员,负责医疗保障工作在辖区内的政策落实和宣传,对辖区内医疗机构和参保群众进行监督,防止医保基金违规使用和欺诈骗保行为的发生。

八、保障措施

县政府成立由县长任组长,分管副县长任副组长,相关单位负责同志为成员的太和县医疗保障基金监管工作领导小组,领导小组下设办公室,办公室设在县医保局,具体负责全县医疗保障基金监管日常工作的落实和督查协调工作。医疗保障基金监管工作由县医保局牵头抓总,各乡镇(开发区)、县直有关单位、各定点医保医药机构具体负责实施。在医保基金监管工作中全面落实基金监管责任制和问责制,强化廉洁自律、公平公正监管。完善县域内各医疗机构交叉检查工作机制,加强对各定点医药机构的系统智能监控,全面提升医保智能监控能力。同时针对发现的问题认真剖析、深入研究、举一反三,坚决打击各种形式的欺诈骗保行为,确保各项治理行动落到实处。

九、下一步工作考虑

一是深入广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规,让参保群众知晓医保政策,自觉维护自身合法权益;二是按照《实施意见》时间、节点、步骤,依法依规从严监管。建立纪委监委、医保、公安、卫健、市场监管等多部门联动机制,形成各部门对医保基金监管合力。完善监管方式手段,综合运用协议管理、智能监控、网格化监管等手段,严格落实人防、物防、技防等措施,切实把医保基金全部纳入监管范围,做到常抓常严、利剑高悬。三是完善社会监督。从社会各界选聘医疗保障社会监督员,完善举报奖励制度,凡举报查实的均给予奖励,充分发挥社会各界和参保群众的监督作用。

 

 

如果内容不能正常显示:请安装pdf软件 [在线安装], 或下载本PDF文档 [点击下载]。